|
|
 |
||||||||||||
|
Genel Bilgiler | Ders 5: Bel A?rylary Tany ve Tedavisi
BEL A?RILARI TANI VE TEDAVY BEL ANATOMYSY Korpus vertebra Yntervertebral disk Lamina Pedinkül Faset eklemler Sentral kanal Yntervertebral foramen BEL A?RISI TANISINDA ALGORYTM Hipokrat prensibine göre öncelikle hastaya zarar vermeden, gereksiz incelemelerden uzak durmak ?artyyla gerekli tetkiki en uygun dönemde yapmak gerekir. Bel a?rysynda tany için yakla?ymlaryn kurallar halinde düzenlenmesine ALGORYTM denir. Algoritim hastanyn hastalyk evresine, ya?yna, ya?ady?y yöreye, sosyoekonomik düzeyine, tanyyy koyan hekimin ?artlaryna göre en ucuz ve etkin diyagnostik yöntemin seçilmesidir. ADIM 1- ANAMNEZ Ynflamasyon ; Ystirahatle artan, egzersizle azalan a?ry, belde sabah katyly?y. Malinite ;Ya? > 50 yada < 20 olmasy, geçirilmi? malinite öyküsü, gece artan a?ry ate?, nedeni açyklanamyyan kilo kayby gibi sistemik beliritiler. Re.artrit; Geçirilmi? üriner infeksiyon, gastroenterit yada venerial infeksiyon. Ynfeksiyöz; Ylaç,uyu?turucu ba?ymlyly?y, immüniteyi zayyflatan immunosupresif ilaçlar, kortikosteroidler, organ transplanty, AYDS. Kauda equina basysy ile ilgili bulgular: Anal-perianal eyer biçimi anestezi, ani ba?langyçly üriner retansiyon, anal sfinkter yetmezli?i, büyük kaslarda akut kuvvet kayby ( kuadriseps, akut dü?ük ayak veya plantar fleksor güç kayby ). Fraktür: Yüksekten dü?me veya kaza gibi major travma öyküsü, ya?ly ve osteoporotik ki?ilerde minör travma yada a?yr kaldyrma öyküsü.
ADIM II - FYZYK MUAYENE: Ynspeksiyon: Ps. Artrit; sakrum üzeri veya saçly deride skuamoz plaklar, subkutan nodül, el eklemlerinde deformite, heberden nodülleri, gout tofüsleri, Reither ile ilgili keratodermi blanehoregicum ve sirsinat balanit, E. Nodosum, peterji testi, H. Zoster lezyonlary, psoritik döküntüler, lomber lordozdadüzle?me ve antaljik skolyoz, lomber bölgede konjenital anomalilerle ilgili kyllanma, ciltte hemakromatozisle ilgili pigmentasyon arty?y, ya?ly ki?ilerde yürüyü?te öne e?ilme,ve ekstremitede yaygyn kyzaryklyk ve cildde sycaklyk (RSD) ile ilgili görünümler. Palpasyon; Fibrozit nodülleri, gergin ve elastikiyetini kaybetmi? cild, romatoid nodüller ve gout tofüsleri, ayak ba?parma?ynda kyzaryklyk ve palpasyonla son derece hassasiyet, RSD de sycak ve nemli cild, ileri evrede cild ve kas atrofisi, lomberde basamak belirtisi, vertebra p.spinosus hassasiyeti, bilateral lomber paravertebral kaslarda kasky, epitorakanterik bursa hassasiyeti. Özel testler; SY germe testleri, siyatik sinir germe testleri, kalça eklemi testleri ( FABER ve FADIR, Tomas)
ADIM III - NOROLOJYK MUAYENE Kauda equina basysy; Nörojenik mesane; Kremasterik ( L 2-3), Bulbokavernöz (S 2-4), Anal (S 2-4) yüzeyel kutanöz refleksler bakylyr. Bunlar intakt ise M. Spinalis I. ve II motor nöronlar normal, bunlar hipoaktif veya alynmyyorsa II. Motor nöron lezyonu vardyr ( masif akut disk protrüzyonu, vs). Lomber kanal stenozu; nörojenik kladikasyo. Sinir kök basysy; siyatik sinir germe testleri I.ci motor nöron tutulumu; Patolojik refleks ve spastisite. Duyu ve motor kayyp; Poliradikulopati.
ADIM IV - NOROLOJYK TUTULUM VAR Abdominal aort anevrizmasy, akut profuse disk prolapsusu, vertebra kompresyon fraktürü, spinal tümör, spinal infeksiyon, spinal abse (BT, MRI, sintigrafi yapylyr ) ADIM V - NOROLOJYK KUSUR YOK + RADYOLOJY ANORMAL Metabolik, inflamatuvar, degeneratif; Osteomalasi, osteoporoz, hiperparatiroidism, okronozis, Paget hastaly?y, OA, kompresyon kyry?y, AS, PMR, RSD, gout, spondilolistezis, degeneratif eklem hst, kalça OA, aseptik nekroz, spinal stenoz, disk hernisi., failed back sendromu. Sakroiliit yapan hastalyklar; AS, Re.Artrit, FMF, Behçet, inf. barsak hst, tbc, brusella. Tümörler; hemangiom, osteosarkom, nöraltümör, metastas, MM, osteoid osteom, anevrizmal kemik kisti, pelvik tümör. Ynfeksiyon; Spinal tbc, brusella.
ADIM VI - NOROLOJYK KUSUR YOK + RADYOLOJY NORMAL A. lomber strain veya lomber ligament sprain, myofasial a?ry, smilasyon, iç organ yansyyan a?ry ( P. Ülser, pankreatitis ) Prostatit, endometriyoz, pelvik infeksiyon ve abse, servisit, pelvisin inf. hastaly?y, böbrek ta?y. ( Rektal ve pelvik muayene yapylyr ) ADIM VII- BYYOPSY Sinoviyal biyopsi ; Okronosis(Alkaptanüri), tbc, sarkoidoz, Karaci?er biyopsi; Hemakromatosis. Cild biyopsisi; Polimiyozit / Dermatomiyozit, vaskülitler; lokositoklastik vaskülit, primer ve sekonder vaskülitler. Lenf nodu; Tbc, sarkoidoz Paraspinal; Brucella, septik spondilit Kemik ili?i: Lösemi, MM.
RADYOLOJYK YÖNTEMLERDE ALGORYTYM Akut masif lomber disk prolapsusuna ba?ly kauda equina gibi akut nörojenik kayypla seyreden patolojileri klinik muayeneyi yapyp ( kremasterik, anal ve bulbokavernöz yüzeyel duyu yanytynda azalma yada alynmama ) derhal BT çektirmek gerekir. E?er yukarydaki gibi akut nörolojik kayyp yoksa direkt radyografiye ba?vurulur. Direkt grafilerde ya normal bir görünüm, yada konjenital anomaliler, kemiksel strüktür bozuklu?u, artiküler degenerasyon, disk kalsifikasyonu, faset eklem siklerozu, liztezisler gürülebilir. Grafisi normal olan ki?ilerde çok kez yumu?ak doku zorlanmasyna ba?ly myofasyal kökenli patolajiler vardyr. Ylaç ve yatak istirahati gibi konservatif yöntemlerden yarar görmiyen hastaya 4 yönlü lomber grafiler, e?er direkt grafilerle tanyya varylamyyorsa BT endikasyonu hasyl olabilir. BT ile tanyya varmakta güçlük çekilen hastalar olabilir ( Sakroiliitis) o vakit MRI veya sintigrafiye ba?vurulur. Unutulmamaly ki ameliyata sevk edilmeden önce mutlaka kesin tany konulmalydyr. Aksi takdirde yapylan ameliyat bel fyty?y eksploratris cerrahi olur. BT veya MRI da dokulary daha iyi görebilmek için kontrast madde kullanylabilir. Ve synyrly vakalarda biyopsi yapylabilir. Hiç bel a?rysy olmayanlarda % 35 oranynda BT de disk protrüzyonu görüldü?ü akyldan çykarylmamalydyr. GENÇLERDE sadece diski görmek için DÜZ GRAFY+MRI, YA?LILARDA disk ve çevre dokulary de?erlendirmek için DÜZ GRAFY+ BT çekilmeli
Ynflamatuvar kökenli bel a?rylarynda MRI, sintigrafi ile daha kesin sonuç almak olasydyr. Tüberküloz omurgayy epifizyal, santral ve anterior olarak üç tipte tutabilir. Enfeksiyon vertebranyn spongioz bölümünden ba?lar. Syklykla yaygyn osteoporoz yapar. Torakal bölgedeki fizyolojik kifoz vertebranyn ön kysmyna olan basyncy artyryr. Bu nedenle anterior kamala?ma en çok bu bölgede görülür. Vertebra korpusu ezildi?i zaman çok belirgin açyly kifoz meydana gelir. Tabloya nörolojik defisitler e?lik edebilir. Sedim hyzy ve ppd genellikle pozitiftir. Epifizyel tutulumlarda disk araly?yunda daralma olabilir. Anterior tutulumda korpuslarda tarak gibi görünüm veren erzyon olu?ur. BT vertebra korpus erezyonlaryny daha iyi gösterir. MRI vertebal kemik ili?i tutulumu ve paravertebral uzanym göstermede oldukça detayly bilgi verebilir. Bir çaly?mada infeksiyöz spondilitin saptanmasynda MRI in sensitivitesi % 96 spesifitesi % 92 olarak bildirilmi?tir. Hastaly?yn hyzla ilerlemesi ve disk mesafesi daralmasy piyojenik infeksiyonu dü?ündürür. Brusella spondilitinde olgualarda omurga a?rysy ve % 20 oranynda paraspinal apseler geli?ir. Deformite olu?umu tbc.ye benzer. Ancak tbc deformiteleri daha ?iddetli olur. Brusellada sintigrafi ve MRI da tbc. den ayrylamaz. Kan kültürleri olgulary yarysynda pozitif olabilir. Vertebra metastazlarynda en önce tercih edilmesi gereken yöntem sintigrafidir. Sintigrafi bulgusu verip düz grafide görülmiyen metastazlarda BT veya MRI yapylyr.
Failed back sendromunda seçilmesi gereken yöntem MRI dyr. Kontrast kullanylmasy tanysal de?eri artyryr. Epidural fibrozis, araknoidit, rekürren disk herniasyonu, santral veya foraminal spinal kanal stenozu failed back sendromuna yol açabilir.
SYNTYGRAFY; Sakroiliitis, SY disfonksiyon, RSD, Paget hst. US ve Dopler US: Aorta anevrizmasy, periferik damar dola?ym bozukluklary. MRI: Yumu?ak dokularda ayryntyly görüntü vermesi nedeni ile intradural, ekstramedüller ve ekstradural SKT nin ayyrycy tanysynda önemlidir. Paraspinal lezyonlary gösterir. Hemangioma, disk hernisi ve disk degenerasyonu, faset eklemler. BT: Bazy intramedüller SKT KONTRAST YLE BOYANIR. Yntramedüller ekstramedüller olandan ayyrd edilir. Ancak intramedüller SKT leri ayyrmada yetersizdir. Degenaratif disk hastaly?y, kemik yapy, korpus verebra, faset eklemler Tbc, brusella, septik diskitis, SY. Disfonksiyon.
SEKONDER KAZANÇ AMAÇLI SYMULASYONU AYIRMA TESTLERY Yakynmasyyla uyu?mayan a?yry yüz mimik hareketleri, diagnostik manevralara uygunsuz reaksiyon gösterisi, Anatomik bölgeye uymayan a?ry da?ylymy, Modifiye siyatik germe testlerinde hastanyn rahat olmasy ( muayene masasynda dizler ektensiyonda otururken gövdenin öne fleksiyonu, yada sandalyede oturuken alt ekstremitenin dizden ekstensiyona ve kalçadan fleksiyona getirilmesi)
AKUT FAZ REAKTANLARI ( CRP, ESH, Serum ferritin seviyesi ) AS* RA* Stil hastaly?y Metastaz Brucella, salmonella, tbc, septik spondilit Psoriasis FMF* Gout TYT TAKYBY Üriner infeksiyon Alkaptanüri ( okronozis ); idrarda homogentisik asit atylymy olur. Bu asidin oksidasyonu sonucu idrar bekleyince siyahla?yr. Osteoporoz Osteomalasi Hiperparatiroidi
BYYOKYMYA TETKYKLERY Osteoporoz Osteomalasi Pagets disease Hiperparatiroidi Hipotiroidi Tumor markerleri Prostat ca Gout SEROLOJYK VE OTO-ANTYKOR TESTLERY HLA-B27 HLA-DR 1 ve 11 RF HLA-B 5 C. Trochomatis C. Pnomonia Uroplasma urolitikum Salmonella ?igella Yersinia
EMG Kök basysy* Periferik sinir entrapment (Tarsal tünel sendromu)* Poliradikülopati; ( Guillan Barre), motor ve duyusal ( ön ve arka ) kökler tutulmu?tur* Motor radikülopati ( Polio)* Myopati Pleksus hastaly?y Polimiyozit
DÜZ GRAFYLER Konjenital anomaliler; T. Vertebra, s.bifida Konj. blok vertebra Konj. Hemivertebra Failed back sendromu.* Komp. Kyry?y Fraktür dislokasyon Spondilolistezis Koksidini Scheurman hastaly?y DISH Urolithiasis Retroperitoneal kitle RA JRA AS* Özellikle periferik eklem tutulumunda Deg. Disk hastaly?y* Mekanik bel a?rysy, LS. Açy arty?y Spinal stenoz ? Osteoporoz* Osteomalasi* Sakroiliit; Re. Artrit, Psorisis, Ynf. Barsak hastaly?y Okronozis Sakoidoz* Paget* Met. Artropati; pseudogut Metastas Brusella, tbc, septik artrit Tumor Hemangioma Aseptik nekroz
BEL A?RISI YAPAN BOZUKLUKLAR
BEL A?RILARINDA BA?LICA AKUPUNKTUR NOKTALARI
Bel a?rylarynda birçok ara?tyrmacy akupunkturun etkinli?ini kanytlayan çaly?malar yapmy?tyr. Lehmann ve ark. kronik bel a?ryly hastalarda tedavide hasta e?itiminin Tens, plasebo Tens ve elektroakupunkturun yanynda çok önemli oldu?unu vurgulamy?tyr. Ancak elektroakupunktur grubunun visual analog skala da daha az a?rysy oldu?unun tespit edildi?ini rapor etmi?lerdir(48). Mauritis ve ark. tarafyndan litaratür taramasyyla kronik bel a?rysy konusunda yapylan randomize kotrollü grup çaly?malaryny inceledi. Kronik bel a?rylary tedavisinde akupunktur, TENS, egzersiz ile yapylan çaly?ma sonuçlaryna göre: Alty akupunktur çaly?masyndan 4 tanesi sonuçlaryn olumlu, iki tanesin de yetersiz oldu?unu bildirilmi?tir. Egzersiz konusunda yapylan onalty çaly?manyn sekiz tanesi olumluy sekiz tanesi olumsuz sonuç bildirmi?tir. TENS konusunda 4 çaly?ma sonuçlaryn olumlu, 2 çaly?ma sonuçlary olumsuz bildirilmi?tir(38).
Lewith post-herpetik a?ryda akupunkturun plasebodan daha üstün oldu?unu göstermi?tir.(45).
Me 31, 50 SK 30
Me 54, 59, 60, 62, 64 SK 32, 34, 37, 38, 41, 43 YD 4
Kulakta siyatik sinir noktasy, lomber vertebralar
OLGU SUNUMU ?ik: Bel ve sol alt ekstremiteye yayylan a?ry Ya?. 32, Dr.
Hik: bir yyldan beri yakynmasy var. MRI da L 4-5 disk hernisi. Solda nöral foramene basy Ba?ka bir sist. hastaly?y yok Ylaç, fizik tedavi uygulamalary yapylmy?. LS. Korse kullanyyor. Yakynmalary ilk güne göre azalmy? plmasyna ra?men ayakta durma hafif fiziksel aktivite ve a?yr kaldyrma ile bel a?rysy artyyor. FM: Solda lasek testi (+) Lomber L 4-5 pros. Spinos. Presyonla a?ryly. Lomber hareketler a?ryly. Ted: Me 31, 50, 54, 62, SK : SK 30 Hastaya iki kez manuel traksiyon ve lomber vertebralara mobilizasyon yapyldy. TARTI?MA: Lomber diskopatilerde olay akut disk ise inflamatuvar prprosesi gidermek gerekir. Ystirahat, lokal kortikosteroid, antiinflamatuvar i?neleme Kronik disk hernisi ( 12 haftadan sonra) faset degenerasyonu ve disk degenerasyonu tabloya eklenmi?tir. Analjezik ( Kulak noktalary, meridyen uzak noktalary ) i?neleme yapylmaly. Olayyn mekanik boyutunu gidermek için birçok olguda manuplasyon, mobilizasyon manevralary ve traksiyon tedaviye katky sa?lamaktadyr. |